Streszczenie. Tradycyjnie, śmierć rozumiana jest jako całkowite ustanie funkcji narządów krytycznie istotnych dla organizmu jako całości. Oznacza to pojmowanie organizmu jako funkcjonalnie połączonych układów (systema), nie zaś jako sumy pojedynczych elementów. Czy śmierć zatem jest zdarzeniem punktowym, czy procesem? W świetle współczesnej wiedzy medycznej jest ona procesem. Jednakże może być postrzegana jako zdarzenie punktowe w kontekście biograficznym. Proces zaś polega na niejednoczasowym zanikaniu funkcji poszczególnych układów. Na przykład pierwszym narządem, którego funkcja zostaje przerwana może być mózg, dając podstawy do rozważań neurocenrycznych koncepcji śmierci człowieka.

Koncepcja tak postrzeganej śmierci jest tezą, która rozwijała się na przestrzeni ponad wieku, zajmując umysły zarówno lekarzy, jak i filozofów oraz teologów. Zagadnienie śmierci mózgu wniosło nowy akcent w dyskursie o strukturze bytu człowieka i podobnie jak w starożytności, medycyna w tej kwestii jest scalona z filozofią. Nowe stany kliniczne uwypukliły podział bytu ludzkiego na umysł jako funkcję mózgu i ciało. Dlatego, aby rozważać te kwestie, nie jest niezbędne drobiazgowe wnikanie w szczegóły kliniczne opisywanych stanów, gdyż to służy stawianiu diagnozy, a nie rozważaniom na pewnym stopniu ogólności.

Współcześnie proponowane są następujące neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka: (1) śmierć mózgu jako całości, (2) śmierć pnia mózgu, (3) śmierć mózgu wyższego oraz anencefalia.

Neuronalne korelaty osiowych fenomenów w stanach śmierci mózgu stanowią biologiczny fundament dyskursu bioetyczego. Na tym tle rozwinęły się stanowiska filozoficzne uzasadniające lub dowodzące braku zasadności uznania tych stanów z śmierć człowieka. Można spośród nich wyróżnić stanowiska filozoficzne dotyczące: (1) śmierci półkul mózgowych z argumentacją antropologiczną i aksjologiczną, (2) śmierci mózgu z argumentacją biologiczną, (3) śmierci całego mózgu z argumentacją unifikującą pojęcie śmierci mózgu.

Podczas gdy stanowiska odwołujące się do fundamentu biologicznego wydają się być dobrze uzasadnione, to stanowiska odwołujące się do argumentacji aksjologicznej oraz personalistycznej dają podstawę do ciągłego gorącego dyskursu.

Spis Treści

• 1 Wstęp
• 2 Kalendarium wydarzeń
• 3 Neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka
• 4 Neuropsychologiczne korelaty zjawisk psychicznych
• 5 Stanowiska analityczne
  • 5.1 Śmierć mózgu wyższego (półkul mózgowych)
  • 5.2 Śmierć pnia mózgu
  • 5.3 Śmierć całego mózgu
• 6 Podsumowanie
• Bibliografia


• English Translation of Abstracts and Tables of Contents

Dyskusja na temat tego artykułu jest prowadzona na: Forum ŚFiNiA, wątek Roczeń - Neurocentryczne koncepcje śmierci mózgu .

 

---

1 Wstęp

Koncepcja śmierci zależy od sposobu pojmowania istoty człowieka oraz warunków jego identyczności. Kluczowym zatem staje się określenie tych aspektów jego struktury, których ubytek decyduje o śmierci. Tradycyjnie śmierć jest rozumiana jako całkowite ustanie funkcji krytycznie istotnych dla organizmu jako całości [1]. Oznacza to pojmowanie organizmu jako funkcjonalnie połączonych układów (systema), nie zaś jako sumy pojedynczych narządów. Powstaje wobec tego pytanie, czy śmierć jest zdarzeniem punktowym, czy procesem? Rozstrzygnięte ono zostaje na korzyść procesu. Śmierć bowiem postrzegana może być jako zdarzenie punktowe w kontekście biograficznym. Proces zaś polega na niejednoczasowym zanikaniu funkcji poszczególnych układów, na przykład pierwszym narządem, którego funkcja zostaje przerwana może być mózg, dając podstawy do rozważań neurocenrycznych koncepcji śmierci człowieka.

Postrzeganie śmierci rozwijało się na przestrzeni wielu wieków, zajmując umysły zarówno lekarzy, jak i filozofów oraz teologów. Zagadnienie śmierci mózgu wniosło nowy akcent w dyskursie o ontologii człowieka i tak, jak w starożytności, medycyna w tej kwestii została scalona z filozofią. Nowe stany kliniczne uwypukliły podział bytu ludzkiego na umysł jako funkcję mózgu oraz ciało. Dlatego, aby rozważać te kwestie, nie jest niezbędne wnikanie w szczegóły kliniczne opisywanych stanów, gdyż to służy stawianiu diagnozy, a nie rozważaniom na pewnym stopniu ogólności.

2 Kalendarium wydarzeń

Współcześnie proponowane są następujące neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka:

• śmierć mózgu jako całości
• śmierć pnia mózgu
• śmierć mózgu wyższego oraz anencefalia.

Jakie idee doprowadziły więc do tak sformułowanych koncepcji śmierci człowieka? Jednym z pierwszych zanotowanych faktów na temat związku był komentarz Mosze Ben Majmona (Majmonides, 1135 - 1204). Ów rabin urodzony w Kordobie uznał nieodwracalną nieobecność funkcji mózgu (wynikającej z utraty ciągłości rdzenia przedłużonego) jako ekwiwalentu śmierci. Wnioskował on to na podstawie drgań klonicznych obserwowanych u ludzi z obciętą głową. Twierdził bowiem, że nie są to przejawy życia, gdyż skurcze mięśni nie podlegają centralnej kontroli opierając się na analogii ruchów urwanego ogona jaszczurki, którego istota przejawia się kiedy fragment ogona został odszczepiony od reszty ciała jaszczurki, a on sam wykonuje konwulsyjne kloniczne ruchy [1].

W inny sposób podobne zjawisko zinterpretował Francesco Redi w XVII w. (1626-1696) stwierdzając, iż mózg nie jest warunkiem koniecznym do życia, nawet u zwierząt wyższych [2, str. 302].Wniosek swój wysnuł na podstawie eksperymentu z żółwiami, którym wyciął mózgi i które ,,żyły” – poruszały się jeszcze przez sześć miesięcy. Wyciągnął on z tego faktu wniosek, że mózg nie jest niezbędnym warunkiem życia, nawet u zwierząt wyższych. ,,Życie” to polegało na poruszaniu się żółwi, tak więc cecha ta uznana była za wystarczającą dla uznania zwierzęcia za żywe.

Spostrzeżenie wiążące motorykę z przejawami życia i śmierci wyjaśnił i rozwinął Unzer (1727 – 1799) [2, str. 480].Dowodził on, że część ruchów zwierzęcych pozostaje bez współdziałania duszy. Wyjaśniając swoje stanowisko, podał błyskotliwe i przedziwne w obecnej dobie wyjaśnienia neurologiczne uznając, że pewne ruchy pojawiają się w następstwie drażnienia nerwów. Podał on następującą interpretację tego faktu: bodziec po drażnieniu nerwów przewodzony jest do mózgu i stąd jakby odbity zawraca (reflektiert) do mięśni, czyli zostaje zatrzymany w zwojach nerwowych i odesłany do efektora. Dalszym spostrzeżeniem była konstatacja faktu, że u człowieka nawet po śmierci, tzn. bez duszy, pojawiają się ruchy po podrażnieniu nerwów. Fakt ten burzył niejednokrotnie spójność koncepcji wielu twórców. Przywodzi on na myśl odruch Łazarza¹, występujący po odłączeniu respiratora po śmierci mózgu.

Problem pobudliwości i pojawiającego się ruchu kończyn u zwierząt próbował wyjaśnić również Robert Whytt (1714-1766) [3], profesor z Edynburga². Uznał on za dowód wszechobecności duszy to, że żaba po odcięciu głowy wykonuje ruchy ,,świadome i odpowiednie”. Wyjaśnia on to zjawisko wolą duszy, chcącej oswobodzić się od narzucającego się jej drażnienia. Abraham Kaau Boerhaave³ (1715-1758) był lekarzem wyższym w szpitalu marynarskim w Petersburgu. W rozprawie o enonormon Hipokratesa pod tytułem Impetum fuciens dictum hippocrati (1745) [2, str. 452 i 481] zawarł znakomitą myśl, którą charakteryzuje następująco Haesser:

Istoty zwierzęce składają się z ciała i duszy, główną atoli przyczyną życia łącząca dwie poprzednie to jest enormon. Czucie jest to osobny właściwy ruch żywotny, przewodnikami czucia i ruchu są nerwy ruchowe i czulne, różniące się od siebie anatomicznie, zaś właściwa ich czynność zależy od spraw odżywczych odbywających się w istocie korowej mózgu.
(Haeser [2, str. 482])

Podkreśla on znaczenie kory mózgowej dla czucia bodźców.

M. F. X. Bichat jako pierwszy uczynił śmierć przedmiotem swoich badań. W 1800 roku zwrócił on uwagę na zmiany zachodzące podczas śmierci, podkreślając ,,wegetatywne czynności życiowe, które ustały dokładnie w chwili śmierci mózgu i organiczne czynności życiowe, które trwają jeszcze przez jakiś czas” [4]. Spostrzeżenie to wyraźnie uwypukla niezależne i autonomiczne czynności organizmalne, stawiając je w separacji z przejawami życia związanymi z ośrodkowym układem nerwowym.

Dalszy rozwój badań nad śmiercią stał się udziałem fizjologii doświadczalnej. W 1837 r. Marie Jean Pierre Flourens rozbudził nadzieję na wskazanie morfologicznego wykładnika życia odkrywając ,,węzeł życia” (point vital). Był to jednak tylko locus ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym. W artykule Fizjologia śmierci autor nie kryje rozczarowania: ,,Niéma więc węzła życiowego, niéma ogniska życia w zwierzętach” [5].

Wiele z tematów i problemów podejmowanych przez inicjatorów idei kontynuowanych jest współcześnie, oczywiście na różnych poziomach dokładności czy abstrakcji. Przykładem spostrzeżenia, którego idea znalazła swoją egzemplifikację we współczesnym eksperymencie neuro-transplantacyjnym jest doświadczenie Brown-Séquarda (1817-1894) [6, str. 260]. W 1858 r. zaprezentował on badanie, w którym po ,,zabiciu psa”, tzn. po zatrzymaniu akcji jego serca, drażniono prądem galwanicznym mięśnie jego głowy, nie otrzymując żadnego efektu ruchowego. Następnie perfundowano (przepłukiwano) tętnice szyjne i kręgowe krwią utlenowaną i ponownie drażniono mięśnie prądem. Tym razem uzyskano ruchy mięśni głowy. W opisie eksperymentu uznano, że głowa ,,odzyskała życie” [6, str. 72-73]. Dwuznaczność tej sytuacji widoczna jest z obecnego pułapu wiedzy, ówcześnie uznano ten fakt za wskrzeszenie. Rozdział funkcji wegetatywnych i animalnych nabiera jeszcze większej wyrazistości, kiedy podkreślimy fakt, iż zdarzenia eksperymentalne mają miejsce podczas zatrzymania krążenia i oddechu, czyli w sytuacji śmierci ciała.

Zaproponowano przeprowadzenie tegoż eksperymentu Brown-Séquardowi z udziałem skazańców ściętych na gilotynie. Odmówił on, tłumacząc, że nie przydałby cierpień owej głowie ,,przywróconej” do życia. Kwestią filozoficzną jest czy byłoby to cierpienie głowy, czy umysłu.

Poziom techniczny, który osiągnęła chirurgia na przełomie XIX i XX w pozwolił w 1908r. Guthriemu na przeszczepienie głowy psu [7]. Rozważając tę kwestię od strony mózgu, zabieg taki pozwala na jego prawidłowe odżywanie, jak też kontakt z otaczającym światem.

Pomysł perfundowania głowy przez krew utlenowaną, ale w płucach innego ciała i tłoczoną przez serce z tego ciała zrealizował Władimir Demikow. Przeszczepił on głowę psa, która przez pewien czas prowadziła autonomiczny mentalnie byt z psem, któremu ją przeszczepiono [8, 9].

Eksperymenty te, pomimo iż nie obrazują śmierci mózgu, to uwypuklają aspekt jego nadrzędnej istotności w życiu zwierzęcia, człowieka. Bowiem reszta ciała, poza głową, spełnia kryteria śmierci krążeniowo – oddechowej. Mózg w głowie pozostaje nadal żywy i zapewnia warunki mózgu żywego – relacji oraz odżywiania.

Dalsza ewolucja eksperymentu izolowania mózgu była dziełem Roberta White’a, który stworzył, wraz ze współpracownikami, fundament wiedzy pozwalający na utrzymanie przy życiu mózgowia in vitro. Zaopatrzenie w utlenowaną krew w jednym z eksperymentów zapewniała druga małpa a w innym pompa płuco-serca. Mózgowie obumierało jednak w czasie 1 – 2 dób [10, 11, 12, 13]

W połowie XVIII w. rozgorzała dyskusja, kiedy poczyniono pierwsze próby resuscytacji, elektrostymulacji i sztucznej wentylacji. Wówczas ponownie stało się istotne określenie ,,źródła życia”. Stało się to konieczne, gdyż ,,święte podstawy życia” raz utracone mogły być przywracane działaniem drugiego człowieka. Coraz mniej popularnym i akceptowanym był pogląd o centralnym znaczeniu pojedynczego narządu. Nowe odkrycia w zakresie anatomii, reanimacji zwierząt i człowieka nadal potwierdzały (w XIX w.) koncepcję, jakoby organizm ludzki złożony był w jedną całość z rozdzielnych części. Niezwykle ważne i aktualne do dzisiaj było stwierdzenie Ryana z 1896 roku, mówiące: ,,jednostki, których pasmo życia zostało, jak się wydaje, pozornie przerwane w nagły sposób na skutek pewnych obrażeń, niektórych chorób, a nawet ścięcia głowy, w rzeczywistości nie umierają natychmiast, lecz znajdują się w stanie, który nie odpowiada potocznemu pojęciu śmierci” [14]⁴. Zwrócił on uwagę w tym spostrzeżeniu na niezwykły fakt rozdzielności śmierci somatycznej (komórkowej) i osobowej

W roku 1890 William James opublikował dwutomowy podręcznik The Principles of Psychology, dając w nim podstawy do naukowego rozważania problemu świadomości [16].

W 1894 Victor Horsley z Londynu opublikował pracę On the mode of death In cerebral compression and its prevention, [17] donosząc o pacjencie, którego zgon mógłby być uznany za śmierć w mechanizmie śmierci mózgu. Następne wzmianki dotyczące śmierci mózgu pochodzą z 1898 roku od Duckwortha i 1902 roku od Cushinga [18, str. 102].

XIX wiek był czasem, w którym po raz pierwszy zarejestrowano potencjały wywołane w mózgach zwierząt doświadczalnych. Dokonane były one przez fizjologów z Brytanii i Europy. Wielu z nich zaobserwowało również spontaniczną elektryczną aktywność kory mózgu zwierząt. Jednak dopiero w 1929 Hanz Berger opublikował swoje obserwacje, opisując je jako elektroencefalogram [19, 20, 21].

Wynalazek defibrylatora i pierwszego respiratora (1920 r.), użycie encefalografu (EEG, 1930 r.) stworzyły nowe warunki diagnostyki, ale także nowe sytuacje kliniczne, które z czasem przyczyniły się do zmiany dotychczasowego definiowania śmierci.

Na przełomie lat 20. i 30. XX w. Bremer i von Economo zaobserwowali rolę określonych struktur mózgu w powstawaniu stanu czuwania i przebudzenia. Frédéric Bremer opublikował wyniki swoich badań, w których pokazał, że przecięcie mózgu kota na granicy rdzenia kręgowego i pnia mózgu nie ma wpływu na stan czuwania oraz na cykl snu i czuwania, podczas gdy przecięcie przez śródmózgowie prowadzi do stanu podobnego do głębokiego snu [22, 19]. Bremer podejrzewał, że powyższy stan jest wynikiem przerwania wstępujących dróg czuciowych śródmózgowia. Źródłem faktów dla Constantina von Economo były kliniczno-patologiczne studia (1931 r.) dokonane podczas epidemii śpiączkowego zapalenia mózgu (encephalitis lethargica), mająca miejsce podczas i po II wojnie światowej. Zaobserwował on, że do stanu śpiączki prowadziły zniszczenia struktur wyższych pnia mózgu i tylnych jąder podwzgórza. Stąd wyciągnął on wniosek, że pobudzenie tych struktur prowadzi do stanu czuwania [19].

Student Bremera, Giuseppe Moruzzi, wraz z Horace Magoun stwierdzili jednak, że przyczyna stanu czuwania nie leży w drogach czuciowych, lecz raczej w strukturze siatkowatej zlokalizowanej w wyższej części pnia mózgu i prawdopodobnie w strukturach wzgórza. Wykazali oni również, że stymulacja tych obszarów prowadzi do zapisu wzbudzonego w EEG u badanych zwierząt. Obserwacje te doprowadziły do powstania koncepcji wstępującego układu siatkowatego (ascending reticular activating system, ARAS) [19, 23].

W roku 1940 Kretschmer artykułem Das apallische Syndrom [24] wprowadził termin zespołu apallicznego, oznaczającego stan kliniczny polegający na uszkodzeniu substancji szarej formującej korę mózgową.

1952 był przełomowym rokiem dla medycyny stanów krytycznych, gdyż w nim to Bjom Ibsen w København Kommunehospital w Danii wynalazł aparat umożliwiający mechaniczną wentylację pacjentów z bezdechem, uzyskując tym samym zaszczytną pozycję ,,ojca intensywnej terapii”. W tym samym roku Lassen zastosował u chorych na poliomyelitis aparat do sztucznego oddychania opracowany przez Engströma [25].

W 1956 r. dwóch autorów: Lofstedt i von Reis opisało sześciu pacjentów z bezdechem, bez odruchów rdzeniowych, z podciśnieniem, wielomoczem i hypotermią. Pacjenci ci byli wentylowani mechanicznie i żaden nie wykazywał przepływu krwi podczas badania angiograficznego mózgu. W czasie od drugiej do dwudziestej szóstej doby nastąpiło zatrzymanie krążenia. Dopiero wtedy stwierdzono u nich zgon. Sekcje zwłok wykazały martwicę tkanki mózgowej [26].

W 1959 r. Mollaret i Goulon opisali kryteria, podobne do tych, które w późniejszym czasie posłużyły do definiowania śmierci mózgu. Stan kliniczny, który opisali, określony został jako coma depasse, czyli śpiączka przetrwała. Autorzy ci nie użyli jeszcze w tym przypadku pojęcia śmierci, tylko pojęcia śpiączki [27]. Obecnie termin ten został wyparty przez pojęcie śmierci mózgu. Stało się tak, ponieważ stan ten został precyzyjnie zdefiniowany.

W 1960 r. Lundberg opublikował pracę, w której relacjonował zmiany mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, w którym ciśnienie śródczaszkowe przewyższało ciśnienie tętnicze podczas wypychania uciśniętego pnia mózgu w kierunku otworu wielkiego przez obrzęknięte masy tkanki nerwowej. Konsekwencją takiej sytuacji jest brak przepływu krwi przez tkankę mózgową, krytyczne niedotlenienie tkanki mózgowej i ustanie jej metabolizmu – czyli śmierć mózgu [28].

Na początku lat 60. XX w. w środowiskach neurologów, neurofizjologów, chirurgów i prawników toczyła się dyskusja dotycząca dysocjowanego charakteru śmierci. W tym też okresie zaczęły się krystalizować poglądy dotyczące śmierci mózgu. Jednak prawdziwy spór dotyczył konfliktu nauki i emocji, nawet u najbardziej znanych postaci świata transplantacyjnego. Obrazuje to następująca wypowiedź Roya Calne’a:

Chociaż […] kryteria [śmierci mózgu] są przekonujące z medycznego punktu widzenia, zgodnie z tradycyjną definicją śmierci, w istocie pobiera on [Calne mówi o Guyu Aleksandre, belgijskim chirurgu, który jako pierwszy przeszczepił nerki od osoby w stanie śmierci mózgu z zachowaną czynnością serca] nerki od żywych dawców. Czuję, że osoba, której serce wciąż bije, nie może zostać uznana za zmarłą. Nowe kryteria stwierdzenia śmierci, które mają ułatwić przeszczepianie narządów, okryją niesławą całą dziedzinę.
(Calne, cyt. za Tilney [4, str. 160])

Termin śmierć mózgu po raz pierwszy użyty został w 1965 r. w pracy opisującej przeszczepianie nerki, pobranej od dawcy z bijącym sercem i objawami śmierci mózgu.

W 1966 roku Fred Plum i Jerome Posner wprowadzili termin locked in syndrome opisując zespół kliniczny polegający na porażeniu czterokończynowym i anartrii po przerwaniu dróg korowo-rdzeniowych i korowo-opuszkowych wskutek uszkodzenia pnia mózgu [29].

Południowoafrykański kardiochirurg Chrystian Barnard przeprowadził 2 grudnia 1967 pierwszą operację przeszczepienia serca u człowieka od zmarłego dawcy rozpoczynając nową erę w historii medycyny i bioetyki. 12 grudnia 1967 roku Henry Beecher w swym wykładzie przedstawił trzy równorzędne definicje śmierci [30]:

1. Moment, w którym bezspornie ustalono, że nastąpiło nieodwracalne zniszczenie tkanki mózgowej, bez możliwości odzyskania świadomości.
2. Moment, w którym nie można przywrócić naturalnego bicia serca.
3. ,,Śmierć mózgu” zgodnie z zapisem EEG

Wyraził on tym samym pogląd utożsamiający jeden z aspektów śmierci człowieka ze świadomością nie odwołując się zarazem do koncepcji centralnej regulacji procesów życiowych organizmu przez mózg.

Na 22 Walnym Zgromadzeniu w Sydney w 1968 roku Światowy Związek Lekarzy opracował i opublikował dokument dotyczący orzeczenia o śmierci człowieka. Został on nazwany Deklaracją z Sydney. Zweryfikowano go na 35 Walnym Zgromadzeniu Związku w Wenecji 1983 r.

Powstanie tego dokumentu wymuszone zostało postępem medycyny, który spowodował konieczność zrewidowania dotychczasowych kryteriów umożliwiających określenie czasu, w którym następuje śmierć człowieka. Zdobycze medycyny, które stworzyły możliwość dostarczenia tlenu do organizmu poprzez sztuczne zastąpienie krążenia i oddychania pozwoliły także na pobranie narządów na potrzeby transplantologii. W dokumencie tym określono naturę śmierci, uznając ją za proces postępujący, gdyż poszczególne tkanki i komórki reagują w sposób zróżnicowany na brak tlenu.

Ważnym był także zakres egzystencjalny postulowany przez Deklarację. Mówi ona, że ,,chodzi o los człowieka jako całości” [31]. Moment śmierci poszczególnych komórek i narządów staje się wówczas nieważny. Istotna jest natomiast pewność, że proces umierania jest nieodwracalny. Określono także warunek konieczny orzeczenia o śmierci człowieka, którym jest nieodwracalny zanik wszystkich funkcji mózgu z pniem mózgu włącznie.

Stwierdzanie takiego stanu jest dokonywane na podstawie oceny klinicznej oraz kryteriów technicznych pod postacią specjalistycznych badań diagnostycznych. Deklaracja określa również osoby uprawnione do orzeczenia śmierci mózgowej w celu pobrania narządu do transplantacji. Może to być przynajmniej dwóch lekarzy nie mających związku z późniejszą transplantacją.

Dokument tak sprecyzowany określał dosyć ogólnie warunki orzeczenia śmierci człowieka w mechanizmie śmierci mózgu. Uszczegółowienia w tej kwestii dokonywane były przez uprawnione zespoły autorytetów niejednakowo w różnych krajach. Niemniej jednak pozwolił on na stwierdzenie śmierci mózgu a zatem:

1. ustalenie momentu śmierci,
2. zaniechanie prób przywracania czynności życiowych,
3. pobranie narządów.

W 1968 r. sformułowano kryteria harvardzkie nieodwracalnej śpiączki (irreversible coma). Są nimi [32]:

1. brak reakcji na bardzo silne bodźce,
2. brak ruchu i trwały bezdech,
3. brak odruchów z nerwów czaszkowych i obwodowych,
4. płaskie EEG.

Określenie nieodwracalna śpiączka, mimo że mówiło o śmierci mózgowej, nie nazywało jej tak bezpośrednio, co dało w późniejszym czasie początek dyskusjom i niejasnościom interpretacyjnym. Od tego czasu wyodrębniono, w zależności od kraju, wiele kryteriów i zestawów koniecznych badań, które miały zapobiec pomyłkom diagnostycznym. W ich skład wchodziły: częstotliwość badań, czas obserwacji, wykluczenia stanów, które mogą maskować śmierć, a w rzeczywistości są odwracalnymi stanami, na przykład hypotermia, zatrucia lekami, wstrząs, encefalopatie. Określono badania odgrywające istotną rolę w diagnostyce śmierci, takie jak: EEG, angiografia mózgu, badania z obrazowaniem radionuklidami. Z czasem jednak ograniczano ilość koniecznych badań dodatkowych, opierając się na badaniu klinicznym, jako wystarczającym do stwierdzenia śmierci mózgu [33, 34, 35, 36, 37].

W 1968 r. Hans Jonas w Against the Stream [38] zaproponował, ażeby z powodu ,,nieoznaczoności granicy życia i śmierci” pozostawić bieg zdarzeń naturze. Dodatkowo motywował swój sąd tym, że śmierć nie jest różnicą między czuciem a bezczuciem [39, str. 63]. Ekstrapolując tę wypowiedź na sytuację pacjentów z niewydolnością narządów, pozostawiając ich również z biegiem natury, medycyna skazałaby ich na śmierć. Dawałoby to wówczas możliwość zarzutu nieudzielania pomocy ludziom chorym zgodnie z najnowszą i najlepszą wiedzą lekarza.

W 1971 r. określono nieodwracalne uszkodzenie pnia mózgu, możliwego do stwierdzenia na podstawie badania klinicznego jako ,,point of no return” – punkt bez powrotu [40].

Od roku 1977 zaczęto podnosić kwestię integralności organizmu. W myśl tej idei jest on funkcjonalną całością i życie jest harmonijną współpracą jego części (organów i układów) [39, str. 61]. Za jego integralność odpowiedzialny jest OUN, a w szczególności pień mózgu. Śmiercią zatem jest trwała dysfunkcja pnia mózgu prowadząca do rozpadu czynności organizmu na niezwiązane ze sobą funkcjonalne narządy.

Postulat śmierci półkul mózgowych z następową utratą świadomości jako warunku wystarczającego do orzeczenia śmierci człowieka wysunął w latach 70. XX w. Henry Beecher (przewodniczący Komisji Harwardzkiej). W roku 1970 wyraził on pogląd uzasadniający antropologiczny aspekt śmierci, twierdząc, że mózg decyduje o cechach osobowych człowieka, między innymi takich, jak świadomość czy myślenie. Postulował, że w tym świetle nie tylko śmierć całego mózgu i jego pnia, ale także obumarcie kory mózgowej jest wystarczającym kryterium do orzekania śmierci człowieka. Wnioskował on na tej podstawie, że kryteria te należy zastosować wobec noworodków anencefalicznych (z brakiem półkul mózgowych, międzymózgowia i śródmózgowia) oraz pacjentów w Permanentnym Stanie Wegetatywnym [39, str. 60]. Postulat Henry Beechera otworzył nowy rozdział dyskursu etycznego, filozoficznego i medycznego opartego o dane biologiczne. Dyskursu, co prawda redukcjonistycznego, ale niezwykle twórczego i określającego nowe perspektywy rozumienia struktury bytu człowieka.

W 1981 r. Komisja Prezydencka w USA ogłosiła raport [41], w którym jako śmierć określono stan albo nieodwracalnego przerwania funkcji krążenia i oddychania, albo nieodwracalnego ustania wszystkich funkcji mózgu, włączając w to pień mózgu. Fakt ten otworzył drogę nowym możliwościom terapeutycznym w szczególności transplantologii. Uwolnił on także lekarzy od obowiązku uporczywej, nieskutecznej terapii pacjentów zmarłych w mechanizmie śmierci mózgu.

Jako definicję klasyczną uznano, że nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Nie oznacza to natychmiastowej śmierci wszystkich komórek ciała.

Koncepcja śmierci całego mózgu określa, że nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć innych układów (definicja nowa).

Idea śmierci pnia mózgu mówi, że nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu (definicja nowa zmodyfikowana) [42]. Koncepcja śmierci pnia mózgu wykazuje wyraźne cechy oparcia w strukturze mózgu i odnosi się do wewnętrznych relacji mózgu. Obszar ten strukturalnie odpowiada za śmierć osoby, dezorganizację metaboliczną i w konsekwencji śmierć ciała.

Obecnie odchodzi się od określeń ,,definicja klasyczna” i ,,definicja nowa zmodyfikowana”. Aktualnie obowiązują równolegle dwie różniące się koncepcje śmierci:

1. krążeniowa,
2. mózgowa, wynikająca ze śmierci większości neuronów.

Stany określone w definicjach: klasycznej, nowej, nowej zmodyfikowanej, a także opisującej śmierć krążeniową i mózgową wyczerpują alternatywnie znamiona cech śmierci człowieka.

Stan wegetatywny został określony przez Jennett i Plum w 1972 roku jako stan ,,wakefulness without awareness” [43]. Opisując znaczenie tego zwrotu, można użyć następującej deskrypcji: jest to stan przytomności (gotowości do reagowania) z nieistniejącym stanem uświadamiania sobie przedmiotów, zdarzeń, relacji, emocji. W stanie normalnego funkcjonowania przytomność ze świadomością daje pełne spektrum życia psychicznego. W stanie wegetatywnym organizm ma możliwość trwania, funkcjonowania, integralności, wzrostu, jednak pozbawiony jest zdolności uczuć i myśli [43].

Koncepcja śmierci wyższego mózgu zakłada, że nieodwracalne ustanie funkcji kory mózgowej oznacza śmierć człowieka jako osoby. Wskazuje ona na aspekt transcendentny wyrażający się w rozwijaniu relacji wewnętrznych i zewnętrznych, wynikających z funkcji wyższych mózgu. Robert Veatch w roku 1975 zaproponował uznanie nieodwracalnego braku anatomicznego lub funkcjonalnego neocortex za wystarczające do orzeczenia śmieci człowieka. Koncepcja śmierci neokortykalnej oparta jest o trzy założenia [44, 45]:

1. śmierć jest utratą tego, co jest fundamentalnie znaczące dla natury jednostki (istoty),
2. świadomość jest fundamentalnie istotna dla osoby,
3. o śmierci osoby świadczy nieodwracalna utrata świadomości.

---

Śmierć mózgu	Permanent Vegetative State
Nieświadomy	Nieświadomy
Śpiączka (coma), m.in. brak reakcji na bodźce bólowe, nie otwiera oczu	Bez cech śpiączki, ruchy oczu i powiek
Bezdech	Oddech własny
Brak odruchów z pnia mózgu	Odruchy z pnia mózgu
Hypotermia	Sprawna termoregulacja
Hypotonia	Regulacja ciśnienia krwi
Bezruch	Ruchy ciała (bezcelowe)
Brak cyklu sen – czuwanie	Obecny cykl sen – czuwanie

Tablica 1. Podobieństwa i różnice pomiędzy stanem śmierci mózgu a PVS (Permanent Vegetative State, Permanentny Stan Wegetatywny).

---

W celu ustalenia stanowisk powołano dwa zespoły specjalistów, których celem było zdefiniowanie i opisanie sytuacji klinicznej i epidemiologicznej stanu wegetatywnego i anencefalii. Zespół The Multi-Society Task Force on PVS podał następującą definicję [46, str. 1500]:

Stan wegetatywny jest sytuacją kliniczną polegającą na całkowitej nieobecności świadomości siebie i otoczenia, której towarzyszą cykle snu i czuwania z całkowitą lub częściowo zachowaną funkcją podwzgórza i autonomiczną funkcją pnia mózgu.

Stan ten może być przejściowy lub trwały. Niezbędne jest rozróżnienie stanów persistent i permanent. Pesistent Vegetative State oznacza stan, który trwa jeden miesiąc po urazie mózgu i nie oznacza nieodwracalności [46]. Permanent Vegetative State (p. też Tablica 1 na str. ??) jest zaś stanem nieodwracalnym, rozwijającym się trzy miesiące po nieurazowym uszkodzeniu mózgu i 12 miesięcy po urazowym uszkodzeniu mózgu [46]. Stany wegetatywne spotykane są również w końcowych stadiach chronicznych chorób neurodegeneracyjnych (choroba Alzheimera) oraz w przypadku noworodków anencefalicznych.51ex

Drugi zespół, The Medical Task Force on Anencephaly, podał następującą definicję [47]:

Anencefalia jest wrodzoną wadą, polegającą na braku dużej części mózgu, czaszki i skóry czaszki, mającą swoją genezę w pierwszych miesiącach rozwoju płodowego.

Tkanka nerwowa w obrębie czaszki jest odsłonięta, często występują w niej masy krwotoczne i włókniejące neuronów i zwojów bez funkcjonalnej kory mózgu. Braki tkanki mogą obejmować mózg na wszystkich poziomach, aż do rdzenia kręgowego będąc przyczyną permanentnego braku świadomości.

W 1995 r. American Medical Association zaaprobowało pobieranie narządów od noworodków anencefalicznych [48]. Wcześniej idea ta została wyrażona, opublikowana i uzasadniona przez The Medical Task Force on Anencephaly w ,,The Infant with Anencephaly” [47]. Spotkało się to z gwałtowną reakcją i trwającą nadal ożywioną dyskusją [49]. Wcześniejszą próbę wykonał Adrian Kantarowicz w 1966 roku. Uzyskał on zgodę władz szpitala na pobranie serca od noworodka anencefalicznego jednak z powodu dylematu moralnego jednego z członków zespołu czekano do zatrzymania krążenia dawcy. Narząd jednak nie spełniał warunków jakości i odstąpiono od zabiegu [4, str. 171]. Dwa lata później podobną propozycję wysunięto wobec pacjentów w stanie wegetatywnym sugerując podanie letalnej iniekcji przed pobraniem narządów u pacjentów co do, których zapadła decyzja o zaprzestaniu leczenia [50].

Permanentny Stan Wegetatywny (PVS) i anencefalia wykazują cechy pseudosymetrii. Różnią się jednak ontologicznie z racji, że w PVS tracona jest wcześniej posiadana świadomość w anencefalii zaś nie istnieje ona pierwotnie (nie jest ona pierwotnie wytwarzana ponieważ nie rozwija się neuronalny substrat w oparciu o który powstaje świadomość). Fenomenologia tych stanów nie pozwala nazwać ich śmierci, gdyż zachowują one przetrwałą funkcję mózgu.

3 Neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka

Neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka można opisać poprzez definicję lub kryteria ich zaistnienia:

1. definicje opisują zdarzenie, tzn. śmiercią człowieka jest: śmierć mózgu, pnia mózgu, mózgu wyższego
2. kryteria pozwalają na identyfikację medyczną tego stanu. Dyskurs uwzględnia neuropatologię i fenomenologię psychoneurologiczną w celu rozpatrzenia zasadności definicji.
3. Dyskurs etyczny rozważający pojęcie osoby, np. jako podmiotu różnych stanów intencjonalnych (Scheller) oraz fenomenologię tych stanów, pozwala na rozważanie zasadności definicji.

Dopiero uwzględnienie wszystkich faktów może służyć podejmowaniu decyzji klinicznych.

W dyskursie filozoficznym sprawa kryteriów ma znaczenie drugorzędne. Są one bowiem pierwszoplanowym przedmiotem zainteresowania medycyny a ich precyzja zależy od rozwoju techniki badawczej. W pewnych nieostrych granicach można podzielić zakres kompetencji poszczególnych nauk na:

1. medycyna: definicje, testowanie i kryteria;
2. neuroanatomia, neurofizjologia, neuropsychologia: biologiczne warunki zaistnienia stanu;
3. filozofia, etyka: badanie warunków prawdziwości założeń i skutków przyjęcia koncepcji.

Śmierć całego mózgu jest nieodwracalnym ustaniem wszystkich funkcji mózgu [51, 52]. Śmiercią pnia mózgu nazywamy nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu, będące warunkiem wystarczającym do orzeczenia śmierci człowieka [51, 52]. Sąd ten opiera się na faktach neuroanatomicznych:

1. w pniu mózgu zlokalizowane są drogi dośrodkowe i odśrodkowe, prowadzące do/ od wyższych struktur mózgu;
2. w pniu mózgu zlokalizowany jest twór siatkowaty (ARAS), decydujący o stanach czuwania, będący warunkiem koniecznym świadomości;
3. w pniu mózgu znajduje się ośrodek oddechowy i naczynioruchowy oraz ważne ośrodki wegetatywne.

4 Neuropsychologiczne korelaty zjawisk psychicznych

Pomimo, że nieznane jest rozwiązanie problemu ciała i umysłu to wydaje się uzasadnionym sąd, że zjawiska psychiki powstają na materialnym, neuronalnym fundamencie. Możliwe zatem jest wskazanie korelatów tych zjawisk w mózgu. Neuronalne warunki zaistnienia podstawowych fenomenów psychiki istotne są najbardziej dla rozważania stanów wegetatywnych. Gdyby jednak abstrahować od realnych warunków klinicznych i założyć izolowaną śmierć pnia mózgu, to istotne będzie rozpatrywanie roli pnia dla integralności organizmu oraz przytomności jako fundamentu zjawisk psychicznych. Pojęciami odgrywającymi kluczową rolę w dyskursie filozoficznym dotyczącym neurocentrycznych koncepcji śmierci człowieka są:

• przytomność,
• świadomość,
• samoświadomość,
• jaźń i
• osoba.

Neuronalne korelaty zjawisk psychicznych są to grupy neuronów lub struktur neuronalnych, określone, powtarzalne zdarzenia zjawiskowe i behawioralne psychiki. Etymologicznie pojęcie świadomości conscio pochodzi od dwóch słów łacińskich: cum – ,,z” i scio – ,,wiedzieć”, co oddaje potoczne rozumienie tego słowa: wiedzieć, co się dzieje (ze mną). Pojęcie świadomości jest niejednorodne i wieloaspektowe. Obejmuje ono wiele zjawisk i można mu wobec tego przypisać wiele znaczeń. Pojęcie ,,świadomość” (sensorium, awareness) jest używane w znaczeniu wewnętrznego, subiektywnego stanu zdawania sobie sprawy z czegoś [53]. Jest to poczucie przeżywania zjawisk psychicznych, w tym poczucie, że to ja przeżywam (gdzie, w jakiej sytuacji i kiedy). Proces ten odbywa się w czasie, który jest rejestrowany i oceniany. Przytomność (vigilantia, consciousness) jest to stan umysłu, stan bycia świadomym. Zawiera on doznania, spostrzeżenia i wspomnienia, których ktoś jest świadomy w danym momencie. Stan braku świadomości nazywamy nieprzytomnością (w patologii określany jako coma).

Coraz więcej badań wskazuje na obecność substratu anatomicznego i struktur odpowiedzialnych za przytomność człowieka. Mniejsze powodzenie ma poszukiwanie izolowanego siedliska świadomości. ,,Od dawna sądzi się, że obecność świadomości wymaga integralności pnia mózgu” [54, str. 263]. Można przyjąć, iż jest ona zjawiskiem sumarycznym, pochodzącym z różnych zdysocjowanych struktur niższego i wyższego mózgu. Określając zależność tych dwóch zjawisk, można powiedzieć, że przytomność jest warunkiem koniecznym świadomości.

Wzajemne relacje obu stanów rozważa na gruncie filozofii analitycznej D.J. Chalmers [55]. Twierdzi on, że świadomość jest nierozerwalnie związana z przytomnością (czuwaniem). Ona to pozwala na przepływ informacji w strukturach neuronalnych, czego przejawem są np. myślenie i mowa.

Chalmers określa przytomność jako stan gotowości do percepcji bodźców i przetwarzania informacji uwarunkowany strukturą fizyczną. Czuwanie wynika zatem z anatomicznej i funkcjonalnej ciągłości struktur. Wobec tego zniszczenie populacji neuronów będących podstawą przytomności jednocześnie pozbawia człowieka świadomości. Przesłanką do tego wniosku jest zasada Chalmersa mówiąca, że tam, gdzie jest świadomość, tam jest także czuwanie. Daje ona asumpt do rozważań na temat śmierci mózgu jako zniszczenia struktur mózgu, które pozbawia go neuronalnego nośnika informacji, stanowiącego fundament zaistnienia przytomności.

Stan czuwania (wakefulness) jest przeciwieństwem stanu snu. Zazwyczaj występuje łącznie ze świadomymi przeżyciami. Neurologicznym korelatem odpowiedzialnym za stan czuwania jest górna część pnia mózgu i wzgórze. Awareness czyli świadomość jest zdolnością do reagowania i posiadania doświadczeń. W pojęciu tym zawarte są:

• doświadczenia zmysłowe,
• pamięć,
• myśli,
• emocje i
• intencje.

Mechanizm neurologiczny zawarty jest w półkulach mózgu, jest ono zależne od integralności kory mózgowej i struktur podkorowych. Stan czuwania wzbudzany jest w strukturach górnego mostu, śródmózgowia i wzgórza. Obustronne uszkodzenie mózgu obejmujące ARAS prowadzi do śpiączki [56], natomiast uszkodzenia zlokalizowane w półkulach mózgu nie prowadzą do tak globalnych skutków. Jest to spowodowane tym, że ARAS skupiony w pniu mózgu wzbudza wyższe struktury, w tym korę mózgu, jego drogi zaś przechodzą przez wzgórze [57] W półkulach mózgu obszary uszkodzenia obejmują mniejsze wiązki neuronów, wobec czego objawy ubytkowe tam zlokalizowane mają mniejszą manifestację kliniczną. Struktury neuronalne samoświadomości zlokalizowane są w czołowych i skroniowych obszarach kory mózgu oraz w układzie limbicznym (ciało migdałowate) [58].

Interesującą propozycję biologicznych podstaw jaźni przedstawił Popper. Założył on, że powinien istnieć biologiczny fundament Ja, gdyż jest ono wcielone,

mieszka w ciele, posługuje się nim jako sobą, integruje różne aktywności cielesne i skupia ja wokół siebie, swoich celów i projektów.
(K. Popper, cyt. za [59])

Antonio Damasio mówi zaś, że ,,…reprezentacja organizmu zawarta w jego własnym mózgu jest prawdopodobnie biologicznym prekursorem tego, co w ostatecznym rozrachunku staje się owym ulotnym poczuciem ja” [54, str. 31] ,,Mechanizmy te nieustannie i nieświadomie tworzą reprezentacje stanów jego ciała w jego różnych wymiarach” [54, str. 31] . Mówi też, że ,,efektywność świadomości wynika z jej niezakłóconych połączeń z nieświadomym «proto – ja». Połączenie to gwarantuje zwrócenie odpowiedniej uwagi na ważne sprawy w życiu jednostki, wytwarzając troskę (zainteresowanie)” [54, str. 326]. Możemy zatem konkludować jego słowami:

Kiedy umysłowy aspekt ja zostaje zawieszony, korzyści płynące ze świadomości wkrótce znikają. Indywidualna regulacja procesu życiowego w złożonym środowisku staje się niemożliwa. (A. Damasio [54, str. 327])

5 Stanowiska analityczne⁵

Podstawą rozważań filozoficznych jest podział utraty funkcji, w zależności od lokalizacji neuroanatomicznej. Grupują się one w dwóch obszarach:

1. wyższych czynności psychicznych, w tym świadomości;
2. neurologicznej i neurohormonalnej funkcji integracji organizmu.

Konsekwencją tego podziału stają się fundamentalne pytania:

1. czy śmierć może być upatrywana w zaniku cech osoby, czego źródłem jest śmierć półkul mózgowych lub ich brak? (PVS i anencefalia) Przejawami tych stanów będą: brak czynności psychicznych i brak świadomości.
2. Czy śmierć może być traktowana jako zniszczenie biologicznego fundamentu integracji organizmu pod postacią śmierci całego mózgu (zanik wszystkich funkcji mózgu) lub śmierci pnia mózgu (w jego wyniku następuje, oprócz podstawowych funkcji regulacji oddychania również utrata funkcji wyższych i świadomości w wyniku uszkodzenia tworu siatkowatego)?

5.1 Śmierć mózgu wyższego (półkul mózgowych)

Analiza prowadzona jest w dwóch aspektach:

1. argumentacja odwołująca się do podłoża antropologicznego i ontologicznego, zakładająca, że fundamentem organicznym cech osobowych człowieka są półkule mózgu. Opiera się ona o tezę, że identyczność osoby może być utożsamiana z jej życiem psychicznym, którego anatomicznym zrębem jest mózg. Ciało zatem jest jedynie substancją, w której określone wyższe czynności psychiczne rezydują [18, str. 9].
2. Argumentacja aksjologiczna (etyczna) opierająca się na przesłance, że niezależnie od lokalizacji biologicznego nośnika identyczności osobowej i życia psychicznego, ludzkie życie po zniszczeniu kory mózgowej przestaje mieć możliwość podmiotowego odniesienia, co oznacza, że człowiek w tym stanie nie posiada świadomości życia.

Ideę antropologiczną rozwijał, między innymi, Lockwood, podkreślając nieredukowalność do siebie organizmu i osoby. Prezentuje on pogląd, kładący nacisk na najistotniejsze znaczenie dla osoby posiadania w stanie aktualnym lub potencjalnym zdolności świadomości i świadomego pojmowania przeszłości i przyszłości. Siedliskiem takich przejawów czynności nerwowych jest neocortex (kora mózgu). Wobec tego można utożsamiać sprawnie funkcjonujący wyższy mózg z posiadaniem cech osoby. Śmierć zatem można stawiać na równi z trwałą utratą funkcji półkul mózgowych [18, str. 104].

Fundamentalne znaczenie życia osobowego podkreślał również Robert Veatach. Podnosił on również nawiązywanie relacji międzyosobowych i społecznych jako istotnego wymiaru życia ludzkiego. Akcentował również, że sam organizm jest warunkiem koniecznym nawiązania relacji oraz bycia świadomym. Niemniej jednak informacyjna zawartość neocortex oraz psychiczne życie będące wynikiem jego funkcji są niezbędne i wystarczające dla zachowania identyczności osobowej, zaś jej siedliskiem są funkcjonujące półkule mózgowe. Zatem ich nieodwracalne uszkodzenie jest równoznaczne ze śmiercią osoby [18, str. 104].

Do dualizmu osoby i organizmu odwoływał się J. Mc Mahan, rozdzielając śmierć człowieka na śmierć biologiczną i osobową. Źródłem tego poglądu stała się logiczna niezależność istnienia warstw ontycznych człowieka jako organizmu i osoby. Kładł on jednak większy nacisk na aspekt wyższych funkcji mózgu i świadomości, twierdząc, że człowiek jest przede wszystkim osobą, wobec tego nieodwracalna utrata świadomości w wyniku zniszczenia półkul mózgowych jest równoznaczna ze śmiercią człowieka (osoby?) [18, str. 105].

W oparciu o argumenty identyczności osobowej D. Wikler i M.B. Green rozwinęli własną koncepcję śmierci osoby. Twierdzą oni, iż zachowanie identyczności osobowej zależne jest od przetrwania ciągłości jej psychicznych właściwości. Zdaniem tych filozofów utrata zdolności psychicznych: pamięci, dyspozycji charakteru na skutek uszkodzenia półkul mózgowych, związana jest z utratą identyczności osobowej i kresem jej istnienia. Jednak podkreślają, że śmiercią osoby nie jest ostateczny zanik świadomości, lecz uszkodzenie struktur neuronalnych, będących jej podłożem. Wobec tego czysto hipotetyczna sytuacja uszkodzenia wyłącznie pnia mózgu i w związku z tym braku aktywacji półkul mózgowych nie jest śmiercią [18, str. 107]

Podobne stanowisko prezentował Mc Mahan podkreślając, ze dopóki istnieje potencjalnie czynny zrąb półkul mózgowych człowiek nie może być uznany zmarłym nawet, gdy jego pień mózgu jest zniszczony [18, str. 106]. Jest to stanowisko możliwe do rozważenia jako eksperyment myślowy, absolutnie nierespektujący realiów klinicznych śmierci pnia mózgu.⁶

Odrębnym ontologicznie zagadnieniem jest status noworodków anencefalicznych. Problem ten podejmował również Mc Mahan podkreślając, że dzieci nie posiadające półkul mózgowych nigdy nie będą osobami [18, str. 106].

5.2 Śmierć pnia mózgu

Śmierć pnia mózgu jest stanem o odrębnej symptomatologii i ontologii i skłania do zgoła innych interpretacji. Podstawy medyczne oraz najszersze medyczne opracowanie problemu przedstawił Pallis w cyklu artykułów Diagnosis of brain stem death [60, 61], tworząc tym samym kanon wiedzy. Pień mózgu jako struktura, której śmierć przejawia się w najbardziej jednoznacznej symptomatologii sprowadza dyskusję filozoficzną do zagadnienia: pień mózgu jako fundament ludzkiego życia. Zanik jego funkcji implikuje dezorganizację i dezintegrację wszystkich układów organizmu, łącznie z zanikiem funkcji bioelektrycznej całego mózgu. Śmierć pnia mózgu powoduje zatem śmierć człowieka jako organizmu oraz osoby, niszcząc biologiczne źródło jego integracji oraz biologiczny fundament życia osobowego poprzez trwałe odcięcie półkul mózgowych od bodźców aferentnych i przerwanie przepływu bodźców eferentnych. Śmierć pnia mózgu jest zatem warunkiem koniecznym i wystarczającym śmierci człowieka⁷.

Stanowisko takie zajmował także D. Lamb, twierdząc, że śmierć pnia mózgu jest zdarzeniem nieodwracalnym i w jego wyniku organizm człowieka pozostaje tylko zespołem niepowiązanych ze sobą funkcjonalnie narządów [18, str. 119]. Green i Wikler sformułowali kontrargument w oparciu o zastępowalność pnia mózgu sztuczną strukturą. Podnosili oni fakt, że dla działania organizmu nie jest istotne źródło integracji, lecz jej skutek. Stąd traktują oni pień mózgu jako jeden z narządów, porównywalny z wątrobą czy nerką. Sugerowali oni, że wytworzenie sztucznego odpowiednika pnia mózgu jest niemożliwe wyłącznie technicznie, nie zaś logicznie. W związku z tym po urzeczywistnieniu takiej możliwości śmierć pnia mózgu okaże się fałszem [18, str. 120-121]. Należy jednak podkreślić, że funkcja pnia mózgu nie niesie w sobie żadnych indywidualnych cech, mogących przyczynić się do przetrwania identyczności osobowej. Uwzględniając również realia kliniczne, o których była mowa wcześniej, koncepcja Greena i Wiklera wydaje się być wyłącznie konstruktem teoretycznym.

Argument ,,utożsamienia życia pnia mózgu z życiem organizmu jako całości” jest pułapką semantyczną. Pień mózgu nie jest bowiem tworem autonomicznym, żyjącym samodzielnie jak homunculus, nie jest nawet równoznaczny pojęciu narządu jak serce, wątroba czy nerka. Jest on jedynie strukturą zawierającą krytycznie ważne dla funkcji mózgu i organizmu skupiska neuronów.

Inny aspekt śmierci pnia mózgu podnosili P. Jeffery i K.G. Gerwais. Sformułowali oni pogląd, będący klinicznym spostrzeżeniem, że śmierć pnia mózgu jedynie zapoczątkowuje sekwencję zdarzeń, prowadzącą do śmierci całego organizmu. Ma ona wobec tego znaczenie prognostyczne a nie diagnostyczne [18, str. 122-124].

5.3 Śmierć całego mózgu

Najmniej kontrowersji budzi interpretacja śmierci całego mózgu jako śmierci człowieka. Łączy ona w sobie koncepcję mózgu jako fundamentu życia psychicznego oraz centralnego narządu, integrującego funkcje organizmu. Na gruncie filozofii analitycznej stanowisko takie zajmowali M. Culver i B. Gert. Wychodząc z założenia, że śmierć rozumiana jest jako proces dotyczący organizmu, uznali oni śmierć mózgu niższego za istotny dla orzeczenia śmierci człowieka. Jednakże ze względu na niezbywalną rolę psychiki w życiu osobowym człowieka, uzupełnieniem dezorganizacji życia organizmalnego musi być nieodwracalna utrata funkcji półkul mózgowych. Wobec tego śmiercią człowieka jest śmierć całego mózgu.

6 Podsumowanie

Współczesna medycyna postuluje następujące neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka

• śmierć mózgu jako całości
• śmierć pnia mózgu
• śmierć mózgu wyższego oraz anencefalię.

Koncepcje tak postrzeganej śmierci są tezami, które rozwijały się na przestrzeni ponad wieku, zajmując umysły zarówno lekarzy, jak i filozofów oraz teologów.

Zagadnienie śmierci mózgu wniosło nowy akcent w dyskursie o strukturze bytu człowieka. Podobnie jak w starożytności, medycyna w tej kwestii jest scalona z filozofią. Nowe stany kliniczne uwypukliły podział bytu ludzkiego na umysł jako funkcję mózgu i ciało. Neuronalne korelaty osiowych fenomenów w stanach śmierci mózgu stanowią biologiczny fundament dyskursu bioetyczego. Na tym tle rozwinęły się stanowiska filozoficzne uzasadniające lub dowodzące braku zasadności uznania ich za śmierć człowieka. Można spośród nich wyróżnić stanowiska filozoficzne dotyczące:

1. śmierci półkul mózgowych z argumentacją antropologiczną i aksjologiczną
2. śmierci mózgu z argumentacją biologiczną
3. śmierci całego mózgu z argumentacją unifikującą pojęcie śmierci mózgu.

Podczas, gdy stanowiska odwołujące się do fundamentu biologicznego wydają się być dobrze uzasadnione, to stanowiska odwołujące się do argumentacji aksjologicznej oraz personalistycznej dają podstawę do ciągłego gorącego dyskursu.

Aby rozważać te kwestie, nie jest niezbędne drobiazgowe wnikanie w szczegóły kliniczne opisywanych stanów, gdyż to służy stawianiu diagnozy, a nie rozważaniom na dużym stopniu ogólności. Analityczne rozważania, które można oprzeć na podłożu anatomicznym służyć mogą ontologicznym podziałom i badaniom struktury bytu człowieka. Jednak rzeczywistość kliniczna wprowadza wiele zmiennych zależnych od dynamicznych relacji poszczególnych struktur mózgowia, które nie pozwalają na jednoznaczne postawienie diagnozy czy też rokowanie co do przebiegu choroby. Przykładem uszczegółowień mających swoje źródło w coraz doskonalszych technikach badawczych oraz ogromnym materiale klinicznym jest wyodrębnienie Przetrwałego Stanu Wegetatywnego (o cechach odwracalnych) oraz minimalnych stanów świadomości (minimal conscious states). Dlatego analityczne rozważania filozoficzne nie pozwalają zastosować się w prosty sposób do praktyki medycznej. 51ex

References

[1]

J. L. Bernat, C. M. Culver, i B. Gert, ,,On the Definition and Criterion of Death”, Annals of Internal Medicine 94, 389–394 (1981).

[2]

H. Haeser, Historya medycyny (Warszawa 1886). Tłum. H. Łuczkiewicz.

[3]

R. Whytt, An essay on the vital and other involuntary motions of animals (London 1751).

[4]

N. L. Tilney, Przeszczep. Od mitów do rzeczywistości (Warszawa 2005). Tłum. pod red. P. Fiedora.

[5]

F. Papillon, Fizyologia śmierci (1874), str. 62. Tłum. P.R. Wędrowiec.

[6]

T. Brzeziński (red.), Historia medycyny (Warszawa 2000).

[7]

J. Sabliński, Przeszczepianie tkanek (Warszawa 1965), str. 8–9.

[8]

R. J. White, ,,Przeszczep głowy”, Świat Nauki 12(100) (Grudzień 1999).

[9]

B. Żernicki, Czuwający mózg izolowany (Wrocław 1986).

[10]

R. J. White, ,,Brain”, [w:] A. Karow i D. Pegg (red.), Organ preservation for transplantation (Marcel Bekker, New York 1981), str. 655–674.

[11]

R. J. White, ,,Preparation and mechanical perfusion of the isolated monkey brain”, [w:] Karolinska symposia on research methods in reproductive endocrinology, 4th Symposium Perfusion Techniques (1971), str. 200–216.

[12]

R. J. White, M. S. Albin, G. E. Locke, i E. Davidson, ,,Brain transplantation: prolonged survival of brain after carotid-jugular interposition”, Science 150, 779–781 (1965).

[13]

R. J. White, M. S. A. M.S., i J. Verdura, ,,Isolation of the monkey brain: in vitro preparation and maintenmance”, Science 141, 1060–1061 (1963).

[14]

M. Ryan, Manual of Medical Jurisprudence and State Medicine (London 1886).

[15]

A. Toynbee, Człowiek wobec śmierci (Warszawa 1973). Tłum. D. Petach.

[16]

W. James, Psychologia. Kurs skrócony (Warszawa 2002). Tłum. M. Zagrodzki.

[17]

V. Horsley, ,,On the Mode of Death in Cerebral Compression, and its Prevention”, Quarterly Medical Journal ii, 306–309 (1894).

[18]

I. Ziemiński, Zagadnienie śmierci w filozofii analitycznej (Lublin 1999).

[19]

A. Zeman, ,,Consciousness”, Brain 124, 1263–1289 (2001).

[20]

M. A. B. Brazier, A history of the electrical activity of the brain: the first half-century (Pitman, London 1961).

[21]

H. Berger, ,,Über das Elektrenkephalogramm des Menschen”, Arch Psychiat Nervenkr 87, 527–570 (1929).

[22]

F. Bremer, ,,Cerveau isole et physiologie du sommeil”, C R Seans Soc Biol 1, 27–51 (1929).

[23]

G. Moruzzi i H. W. Magoun, ,,Brain stem reticular formation and the activation of EEG”, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1, 455–473 (1949).

[24]

E. Kretschmer, ,,Das apallische Syndrom”, Gesamte Neurol Psychiatr 169, 576–579 (1940).

[25]

R. Dzierżanowski, Słownik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji (Warszawa 1983), str. 363.

[26]

S. Lofstedt i G. von Reis, ,,Intracranial lesions with abolished passage of X-ray contrast throughout the internal carotid arteries”, Opuscula Medica 8, 199–202 (1956).

[27]

P. Mollaret i M. Goulon, ,,Le coma depasse”, Rev Neurol 101, 3–15 (1959).

[28]

N. Lundberg, ,,Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical patients”, Acta Psychiatr Neurol Scan 149, 1 (1960).

[29]

F. Plum i J. B. Posner, The Diagnosis of Stepor and Coma (Philadelphia 1966).

[30]

H. Beecher, The Times (12 grudnia 1967). Za Toynbee [15, str. 35].

[31]

T. Brzeziński, Etyka lekarska (Warszawa 2002). 185.

[32]

H. Beecher, ,,A definition of irreversible coma. Special communication: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death”, JAMA 205, 337–340 (1968).

[33]

D. J. Powner, ,,The diagnosis of brain death in the adult patient”, J Intens Care Med 2, 181–189 (1987).

[34]

M. Halevy i B. Brody, ,,Brain death: reconciling definitions, criteria, and tests”, Ann Intern Med 119, 519–525 (1993).

[35]

J. F. Martí-Massó, J. Suarg, A. López de Munain, i N. Carrera, ,,Clinical signs of brain death simulated by Guillain-Bare syndrome”, J Neurol Sci 120, 115–117 (1993).

[36]

K. Arita, T. Uozumi, S. Oki, K. Kurisu, M. Othani, i T. Mikani, ,,The function of the hypothalamo-pituitary axis in brain death patients”, Acta Neurochirurgica 123, 64–75 (1993).

[37]

W. F. Haupt i J. Rudolf, ,,European brain death codes: a comparison of national guidelines”, J Neurol 432-437, 246 (1999).

[38]

H. Jonas, ,,Against the Stream: Comments on the Definition and Redefinition of Death”, [w:] T. Beauchamp i S. Perlin (red.), Ethical Issues in Death and Dying (Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ 1978), str. 51–59.

[39]

H. J. Türk, ,,Śmierć mózgowa w aspekcie filozoficznym”, [w:] A. Marcol (red.), Etyczne aspekty transplantacji narządów (Opole 1996).

[40]

A. Mohandas i S. Chou, ,,Brain death. A clinical and pathological study”, Journal of Neurosurgery 35, 211–218 (1971).

[41]

President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: a report on the medical, legal and ethical issues in the determination of death (Government Printing Office, Washington DC 1981).

[42]

Załącznik do komunikatu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 października 1996.

[43]

B. Jennett i F. Plum, ,,Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in serach of a name”, Lancet 1, 734–737 (1972).

[44]

R. M. Vetach, ,,The whole-brain-oriented koncept of death: an outmoded philosophical formulation”, J Thanatol 3, 13–30 (1975).

[45]

J. Downie, ,,Brain death and brain life: rethinking the connection”, Bioethics 4, 216–226 (1990).

[46]

The Muli-Society Task Force Report on PVS, ,,Medical aspects of the persistent vegetative state”, The New England Journal of Medicine 330, 1499–1508 (1994).

[47]

The Medical Task Force on Anencephaly, ,,The Infant with Anencephaly”, The New England Journal of Medicine 322, 669 (1990).

[48]

Council on Ethical and Judical Affairs, A. M. A., ,,The use of anencephalic neonates as organ donors”, JAMA 273, 1614–1618 (1995).

[49]

D. A. Schewmon, G. L. Holmes, i P. A. Byrne, ,,Consciousness In congenitally decorticate children: developmental vegetative state as self-fullfilling prophecy”, Dev Med Child Neurol 41, 364–374 (1999).

[50]

R. H. et al., ,,Should organs from patients in permanent vegetative state be used for transplantation? International Forum for Transplant Ethics.”, Lancet 350, 1320–1321 (1997).

[51]

C. Pallis i D. H. Harley, ABC of Brainstem Death (BMJ, London 1996).

[52]

C. Pallis, ,,Further thoughts on brainstem death”, Anaesth Intensive Care 23, 20–23 (1995).

[53]

R. Roczeń i R. Bohatyrewicz, ,,Śmierć mózgu – aspekt biologiczny i etyczny”, Archiwum historii i filozofii medycyny 64(4), 19 (2001).

[54]

A. R. Damasio, Tajemnica świadomości (Poznań 2000). Tłum. M. Karpiński.

[55]

I. Ziemiński, ,,Nowsze koncepcje świadomości w filozofii analitycznej”, Filo-Sofija 1, 271 (2001).

[56]

F. Plum i J. B. Posner, The diagnosis of stupor and coma (FADC, Philadelphia 1980).

[57]

S. Zeki, A Vision of brain (Blackwell, Oxford 1993).

[58]

S. Baron-Cohen, Mindblindness: an essay on autism and theory of mind (MIT Press, Cambridge, MA 1995).

[59]

R. Piłat, Czy istnieje świadomość? (Warszawa 1993).

[60]

C. Pallis, ,,Diagnosis of brain stem death”, British Medical Journal 285, 1558–1560 (1982).

[61]

C. Pallis, ,,Diagnosis of brain stem death – II”, British Medical Journal 28, 1641–1644 (1982).

---

*

Adres elektroniczny: Ten adres email jest ukrywany przed spamerami, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce, by go zobaczyć

1

Odruch ten (Lazarus sign) jest wynikiem niedotlenienia ośrodków rdzeniowych na poziomie pierwszym, czego skutkiem jest ruch jakby przytulający kończyn górnych chorego.

2

Zob. też Haeser [2, str. 481].

3

Siostrzeniec Hermana Boerhaave (1668 – 1738)

4

Cyt. za Toynbee [15, str. 28].

5

Opracowane na podstawie książki I. Ziemińskiego ,,Zagadnienie śmierci w filozofii analitycznej” [18, str. 101-134].

6

Śmierć pnia mózgu nie jest stanem izolowanym, a wynika z działania różnorodnych stanów patologicznych, prowadzących do nadciśnienia czaszkowego oraz śródczaszkowego i zniszczenia wielu struktur mózgu.

7

Proces śmierci pnia mózgu poprzedza zjawiska śmierci zachodzące w reszcie organizmu, dając tym samym szanse transplantologii.

Part II English Translation of Abstracts and Tables of Contents

Otwarte Referarium Filozoficzne 3 5-19 (2010)

History and Ideas of Neurocentric Concepts of Human Death

Robert Roczeń

Traditionally, death is understood as a complete termination of functioning of those organs that are crucial for the organism as a w whole. This implies that the organism is understood as functionally interconnected systems (systema), and not as a sum of individual elements. Is thus death a singular event, or a process? In the light of the contemporary medical knowledge it is a process. However, it ca be perceived as a singual event in a biographic context. The process constitutes of non-simultaneous functionality disappearance of the individual systems. For example, the first organ that ceases to function can be the brain, and this provides grounds for the discussion of neurocentric concepts of human death. These concepts have been evolving over a century, occupying the minds of physicans as well as philosophers and theologians. The issue of brain death brought a nwe aspect into the discourse on the the structure of the human being and, as it was in antiquity, medicine unifies in this matter with philosophy. New clinical states highlighted the division of the human being into the mind understood as a function of the brain, and the body. Therefore, to be able to consider these issues it is not necessary to go into the clinical details of the states in question. Details of this kind are useful for diagnostic purposes but not for considerations claiming a certain degree of generality. Contemporarily, the following neurocentric contepts of human death are discussed: (1) death of brain as a whole, (2) death of brain stem, (3) death of the higher brain and anencephaly. Neuronal correlates of axial phenomena in brain death states constitute biological foundations of bioetic discourse. This gave the rise to philosophical views justifying or proving the lack of legitimacy to accept these states as the state of human death. Among these views one can distinguish those focusing on: (1) death of cerebral hemispheres, with anthropologican and axiological argumentation, (2) death of brain, with biological argumentation, and (3) death of the whole brain, with argumentation unifying the concept of brain death. While the views referring to biological fuundations appear to be well justified, those referring to axiological and/or personalistic argumentation lead to continued and vivid discussion.

Table of Contents

1 Introduction
2 Kalendarium of events
3 Neurocentric concepts of human death
4 Neuropsychologic correlates of mental phenomena
5 Analytic views
5.1 Death of the higher brain (cerebral hemispheres)
5.2 Brain stem death
5.3 Death of the whole brain
6 Summary

Bibliography: 61 items

---

This document was translated from L^AT_EX by H^EV^EA.